一般资料：张某，男，47岁，大学毕业，中学教师：未婚。
求助者主述：患者思考困难、疲劳、
失眠，症状时轻时重近二十年之久。自幼单纯、善良、心细，严于克己，勇于负责，乐于助人。大学毕业后在某中学任教，一腔心血均倾注于教育事业，但因家庭出身有“问题”，总受冷遇。婚姻问题因此迟迟未能解决。文革中被批斗打骂，受尽侮辱，曾有过轻生的念头。终因患者没有“重大”问题，被从宽发落，调到一所偏僻的乡村中学。此后患者忍气吞声，任劳任怨。白天辛辛苦苦，小小心心，夜里担惊受怕，辗转难眠，担心飞来横祸。记忆力下降，注意力不易集中，脑子不太清晰，读书撰文均不能持久。后因落实政策调回某市中学，并委以教研室主任之职。虽踌躇满志，却力不从心。看到反映文革时期的伤痕文学，每每不禁泪下，很难自制。脑子里思绪如云，剪不断，理还乱。有时紧张、着急，常叹自己报国无门，但又不甘拜下风，自恃天生我才必有用。一遇到人际纠纷或工作紧张，脑内就左思右想，杂乱无章，而且不由自主，想不想也不行，难以入睡，甚至彻夜不眠。白天则精力疲乏，哈欠不断，昏昏欲睡。自诉“一拿起书就想睡，一上床就清醒起来”。又诉全身无力，一动就想停，一停就想坐，一坐就想躺，躺下来又睡不着，很是难受。
心理咨询师观察了解的情况：求助者顶部脱发较多，爱直抒己见，爱打抱不平，同事反映其方法简单，易激动，易发怒;常常满腹牢骚，仿佛带有一种弥散性的敌意，瞧什么人都不顺眼，遇什么事都不顺心。
根据案例描述回答下列问题：
1.对该求助者目前的状态进行资料整理。(10分)
2.该求助者的主要症状是什么?(10分)
3.对该案例如何进行诊断和鉴别诊断?(20分)
4.对该案例应该选择何种量表进行检查?(10分)
5.作为
心理咨询师，需向求助者明确的双方的责任、权利与义务有哪些?(10分)
6.对该求助者的临床表现如何进行量化评定?(10分)
7.如何确定本案例的咨询目标?(15分)
8.在本案例中，对确定的咨询目标的有效性如何进行评价?(15分)
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答案：
1、对该求助者目前状态的资料整理如下：
(1)心理及精神状态：思考困难、易激动、发怒、失眠、紧张;注意力不易集中，脑子不太清晰。
(2)生理功能改变：头晕、疲劳、昏昏欲睡。
(3)社会功能状况：工作效率降低，脑子里思绪如云，剪不断，理还乱;社会交往很少，人际交往紧张。
2、该求助者的主要症状是思考困难、疲劳、失眠;注意力不易集中，易激动、发怒。
3、(1)对该案例的诊断
对该案例的诊断是非精神病性障碍、神经症性障碍、神经衰弱。其理由如下：
神经衰弱的症状可分三组：
①与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。
②情绪症状主要有三个方面：烦恼、易激惹、心情紧张。
③常见的心理生理障碍：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或中度障碍。
根据案例描述可知本案例求助者符合神经衰弱的各种症状，因此对该案例的诊断为非精神病性障碍、神经症性障碍、神经衰弱。
(2)对该案例的鉴别诊断
①与精神分裂症相鉴别。精神分裂症早期也有神经衰弱的症状，但常常伴有思维障碍和人格改变，如孤僻、淡漠、行为怪异、幻觉、妄想等，无自知力和求医愿望，本案例无此典型症状，而且根据病与非病的三原则，该求助者对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为。知情意统一，主观和客观一致，逻辑思维清晰，无幻听、被害妄想等典型精神病的症状，个性的相对稳定性。可排除精神病。
②与抑郁症相鉴别。抑郁症虽有神经衰弱的症状，但大部分时间情绪低落，消极悲观，兴趣减退，有自杀企图和自杀行为，本案例无此典型症状，因此可以排除抑郁症。
③与焦虑症相鉴别。焦虑症的焦虑为原发症状，本案例的焦虑为继发症状，且以精神易兴奋、易疲劳为特征，因此可以排除焦虑症。
4、对该案例进行检查应该选择的量表有：
(1)epq测验，不但可以直观地判断出被试者的内外向性、精神质以及情绪稳定性，还可判断其气质类型。本案例中也可用来了解其人格特征。
(2) scl - 90测验，用来了解其在躯体方面的自我评价以及程度。在咨询门诊中常作为了解就诊者或受咨询者心理卫生问题的一种评定工具。
(3) sds可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症病人。
(4) sas可以评定焦虑症状的轻重程度及其在治疗中的变化。
5、作为咨询师，需向该求助者明确的双方的责任、权利与义务如下：
(1)求助者的责任、权利与义务
①责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;完成双方商定的作业。
②权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;有权利选择或更换合适的咨询师;有权利提出转介或中止咨询;对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
③义务：遵守咨询机构的相关规定;遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
(2)咨询师的责任、权利与义务
①责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规;帮助求助者解决心理问题;严格遵守保密原则，并说明保密例外。
②权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;有权利选择合适的求助者;本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
③义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件;遵守咨询机构的相关规定;遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
6、对该求助者的临床表现进行量化评定时，可按照神经症临床评定方法进行评定：
(1)病程：本案例求助者的病程较长，有20年之久，评为3分。
(2)精神痛苦程度：求助者的精神痛苦程度较重，但经自己调整可以得到缓解，评为2分。
(3)社会功能：求助者虽然受到情绪的影响，但是能坚持工作，只是工作有些力不从心，评为2分。
总分为7分，神经症的诊断成立。
7、确定咨询目标的步骤如下：
(1)首先应全面掌握求助者的有关资料，列出求助者的全部问题，明确求助者想要解决问题的来龙去脉，求助者的真实想法及其深层原因，判断求助者心理问题的类型和严重程度。选择优先解决的问题。
(2)找出求助者的主要问题，就是求助者最关心、最困扰、最需要解决的问题。有时求助者急于解决的问题不只一个，目标的确立就要分轻重缓急。一种是先解决主要的，再解决次要的，首先解决的问题，需要求助者与咨询师的共同参与、共同配合。
(3)本案例的近期咨询目标主要有：
①改变该求助者认为自己报国无门、力不从心的错误认知评价。
②改善该求助者注意力状况。
③改变该求助者精神紧张的情绪。
④改变该求助者的社会交往状况。
⑤改变该求助者的睡眠状况。考试大论坛
在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进该求助者心理的健康和发展，达到人格完善的终极目标。
8、在本案例中，对确定的咨询目标的有效性可进行如下评价：
(1)改善求助者认知、情绪、意向、行为、社会方面的困扰，属于心理学范畴。
(2)消除或减轻该求助者的痛苦，最终达到心理健康是积极的状态。
(3)从该求助者自身的能力和经济条件以及咨询师所能提供的条件看，确定的咨询目标都是可行的。
(4)改变该求助者错误的评价、行为和情绪是具体的，可以操作的。
(5)本案例拟定的咨询目标能够量化，可以通过问题的改善程度来体现，因此是可以评估的。如可以使用心理测验分数作为量化评定指标。
(6)本案例拟定的咨询目标是双方商定的，符合该求助者的愿望，咨询师能够解决，对双方来讲是可以接受的。当双方意见不一致时，能够以该求助者为主;当咨询师无法认可该求助者的目标时，应终止咨询或转介。
(7)在拟定的咨询目标中，改变认知、行为和情绪是具体的目标，促进该求助者心理的健康和发展，达到人格完善是长远目标，符合多层次统一的要求。考虑到以症状消除为主的近期目标，也考虑到以自我发展、自我认识为主的远期目标，并将其有效结合。
上海心理咨询师 选编
