止一次访谈。一般而言,40-50分钟是许多治疗流派用来计算治疗费的单位时间,但家庭治疗稍长,常达到90-120分钟的长度。少于30分钟,大概做不了专门化的治疗,仅能提供有限的咨询。
如果在前述的“结构技术”中已经提前告诉过本次治疗大致需要多少时间,那么提醒注意治疗的结束时间就显得很自然。通常,为了强化访谈的效果,延长干预发生作用的时间,保持依从性,治疗师得对刚经历过的会谈进行总结和评论,反映、交流访谈中的印象和感受。特别要感谢对方的合作,指出其表现出的优点和长处。最后,预约下次访谈时间,并且布置间歇期要做的“家庭作业”。至于具体选择什么内容进行总结、反映,治疗间歇多长,家庭作业做什么、如何做,各种治疗流派之间差别甚大,各有千秋,体现较特异的促变理论。
总疗程的长短变异更大。不仅不同流派之间不可同日而语,就以一个治疗师对同一病种所做的治疗来说,访谈频率、次数也依病人方面的相关变量、治疗关系质量和临场发挥而有不同。因此,何时宣布治疗关系结束,要视情况而定。
经典的精神分析耗时最多。近40年以来,发展出了各式各样的短程治疗(brief therapy)。近几年,有人推崇“单次治疗”(single-session therapy),认为首次访谈最为关键;若把握得当,一次治疗便可立竿见影,不必再费周章。以下一个案例可用来说明,结束治疗关系的时机选择和方式可以灵活多样:
临床案例——
疑病症患者的“反常处方”:一位企业家在研读一篇有关冠心病的科普文章时,突然产生心前区不适,后来每天发作,被诊断为疑病症。在近三年的时间里,他每周都要花几天时间看病。到过几个省市的许多大医院,专门找心血管方面的名医看病。访谈中,治疗师就患者进入病人角色后得到的“好处”,也即“继发获益”的问题,与之进行了讨论。在建立了信任之后,打比方说:“你除了开原来的工厂,现在又成了‘看病专业户’,不停地会见并挫败名医,成就感越来越强,症状也越来越牢固,以致于我现在一时决定不了,你还要当多长时间的病人。”最后,在作结尾干预时,治疗师建议他,回到邻省的家中以后,就要准备为即将到来的8月10日设一次30人参加的晚宴。8月10日是他起病3周年纪念日。他应该在临祝酒前打长途电话给治疗师,告诉他的决定:是继续当病人,还是向病人生涯告别!打完电话后,再将这个决定在祝酒时作为设宴的缘由正式向客人宣布。如果要当病人,就继续做治疗;如果不当病人,那么就不再与治疗师见面了。到了这一天,他从一酒店打来电话说,他已两周无症状;他要宣布的决定是,不再当病人到处看病了。治疗师说:“那样挺好,你可以不再见我了。”
治疗关系贵在自然、坦诚、融洽。建立治疗关系的过程不要成为机械、刻板、做作的操作。希望以上9个方面的内容在提高关系意识,促进治疗师自我反映和增强人格魅力方面多发挥作用,而最好别使人缺乏创意,使治疗了无生气。
第三节 促进变化的策略和技术
各种心理治疗共有的第二个要素是促进积极的变化。多数治疗方法都大致含有以下一般过程:与建立治疗关系同时,治疗师开始对病人的症状性问题、人格、应对方式、人际系统(包括家庭)、社会文化环境及资源等情况,进行问询、观察,并作出多维评定与诊断。在此基础上,逐渐增加干预成分,促进变化,直至宣布治疗关系结束。
一. 治疗变化的入口及干预方法的选择
1.筛选干预目标
病人前来就诊,与治疗师形成治疗关系,为的是改变不合意的心理体验、行为模式或人际环境,甚至要求改变性格。每种治疗都有自己确定的主要变化目标。信念、形成信念的思维方式(认知模式)、行为、压抑的过去经历和现在正产生着的自我体验、面对外部世界所作出的反应(如情绪、心理防卫机制、应对策略)和人际网络,都可以是变化的靶子。
受过训练的治疗师是戴着 “有色眼镜” 看问题的。其偏好的理论又好比是认知系统中的“筛网”,它组织原始资料,使病人的内在心理活动和外显行为变得可以理解。如何组织、处理、解说从病人处得来的资料,如对行为的观察、当前的信念及价值系统、个人史、人际关系功能等,体现各个流派的旨趣。这是个仁者见仁,智者见智的过程。例如,认知治疗特别关注患者的“非此即彼”之类的“非理性观念”;行为治疗注意分析:反复出现的问题行为总是与哪些因素伴随出现?这些因素是否在强化着问题行为?
由于心理活动的整体性、心身统一性,以及人与环境的互相调适性,在一个靶子上引起的变化可能产生系统性的滚雪球效应。重要的是在引起初始变化以后,如何扩大、加深变化,并使之成为持久的而不是短暂的,全面的而不是局部的变
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